اعتلال الكلى السكري

اعتلال الكلى السكري

Diabetic nephropathy

 اعتلال الكلى السكري

مرض السكر هو اضطراب أيضي metabolic disorder متعدد الأسباب يميزه وجود ارتفاع مزمن بمستوى السكر بالدم, واضطراب بالتحولات الغذائية للمواد الكربوهيدراتية, والشحوم, والبروتينات, وهو ينشأ بسبب عيوب بإفراز الأنسولين في النوع الأول, أو عيوب بعمل الأنسولين في النوع الثاني, أو بسبب خليط من هذه العوامل.

واعتلال الكلي السكري هو متلازمة يميزها استمرار وجود ألبومين (زلال) persistent albuminuria أكثر من 300 مللي جرام/100 مللي بول, أو 200 ميكروجرام/ دقيقة (في عينتين من البول بينهم على الأقل 3-6 شهور), كما يميز هذه المتلازمة أيضا الهبوط المستمر في معدل الترشيح الكبيبي glomerular filtration rate وارتفاع ضغط الدم. 

 تخطيط يبين وظيفة الكبيبات

واعتلال الكلى السكري هو من الأسباب الرئيسية للفشل الكلوي المزمن, وهو أيضا أحد المضاعفات الهامة على المدى الطويل لمرضى السكر, ومرض السكر هو مسئول عن 30–40% من حالات المراحل الأخيرة للفشل الكلوي, ومع تسبب كلا من النوع الأول والثاني من مرض السكر في حدوث فشل كلوي إلا أن غالبية الحالات تكون بسبب النوع الثاني من مرض السكر, ويوجد أدلة على أن العلاج المبكر يؤخر أو يمنع حدوث الاعتلال الكلوي أو مرض الكلى بسبب مرض السكر.

تولد المرض 

 اعتلال الكلى السكري

التغير الأهم في اعتلال الكلى السكري هو زيادة المادة خارج الخلية.

يكون التغير المبكر هو زيادة سمك الغشاء القاعدي للكبيبات وتمدد مسراق الكبيبة mesangium نتيجة تراكم المادة خارج الخلية.

تكون الكبيبات والكلى زائدة قليلا في الحجم أو في حجمها الطبيعي.

يوجد دليل على حدوث تصلب بشرايين الكلى بسبب زيادة الدهون الثلاثية والكلسترول, وأيضا وجود زيادة بالضغط بسبب تصلب الشرايين.

تقدر شدة اعتلال الكلى السكري حسب زيادة سمك الغشاء القاعدي ومسراق الكبيبات.

 قطاع بالكلية

تحدث ثلاث تغيرات نسيجية رئيسية عند مريض اعتلال الكلى السكري, الأول هو تمدد مساريق الكبيبات الذي يحدث بتأثير ارتفاع مستوى السكر بالدم, والثاني هو زيادة سمك الغشاء القاعدي, والثالث هو تصلب الكبيبات بتأثير زيادة الضغط داخل الكبيبات.

الآليات المحددة لحدوث اعتلال الكلى السكري غير معروفة ولكن تفترض نظريات أن الآليات هي زيادة مستوى السكر بالدم, وزيادة النواتج السكرية glycosylation products, وتنشيط السيتوكينات cytokines. 

 تغيرات تحدث بالكلى المصابة بالاعتلال

يحدث ارتفاع بالضغط عند مريض السكر مما يزيد من التأثير الضار على الأوعية الدموية الكبيرة والدقيقة بالكلى.

تلعب العوامل الوراثية والعرقية دور في تولد المرض حيث تكون بعض الأجناس مثل الهنود والأفارقة أكثر تعرض لحدوث 

المرض.

انتشار المرض

نادرا ما يحدث اعتلال الكلى السكري قبل 10 سنوات من الإصابة بالنوع الأول من مرض السكر, ونحو 3% من المرضى الذين يتم تشخيصهم حديثا كمصابين بالنوع الثاني من مرض السكر يكون لديهم اعتلال الكلى السكري, ويصل معدل ظهور المرض إلى ذروته عند المرضى منذ 10–20 سنة ليصل إلى 3% سنة, ثم ينقص هذا المعدل في السنوات التالية.

يقل خطر التعرض لحدوث اعتلال الكلى السكري عند المرضى الذين يوجد عندهم زلال زهيد بالبول.

تصل زيادة الحالات إلى أقصاها عند مرضى النوع الأول من السكر بعد 10–15 سنة من بداية المرض, والمرضى الذين لا يوجد عندهم زيادة بزلال البول لمدة 20–25 سنة تكون نسبة تعرضهم للإصابة باعتلال كلوي هي 1%.

تصل الإصابات بين السود 3–6 أضعاف حدوثها بين البيض.

يساعد نمط الغذاء, وعدم ضبط مستوى السكر بالدم, وارتفاع ضغط الدم, والسمنة في زيادة حدوث اعتلال الكلى السكري.

الاعتلالات والوفيات

قل عدد المرضى المصابون بفشل كلوي بسب النوع الأول من السكر في العقود الماضية الأخيرة.

مازال نحو 20–40% من المرضى يصابون بفشل كلوي.

نحو 10–20% من المرضى بالنوع الثاني من السكر تحدث لهم بولينا uremia

الأعراض والعلامات

وجود مرض السكر.

رغوة بالبول foamy urine.

زلال بالبول proteinuria.

اعتلال شبكية العين retinopathy.

الشعور بالتعب.

ودمة بالقدم بسبب نقص الزلال بالدم hypoalbuminemia.

أمرض مصاحبة مثل قصور الشرايين التاجية, وارتفاع ضغط الدم, أو انسداد بالشرايين الطرفية.

اعتلال عصبي سكري على شكل نقص الأحاسيس الدقيقة, ونقص ردود أفعال أوتار العضلات.

ضعف التئام الجروح وقرح الجلد.

الفحوص

عمل تحليل بول بانتظام للكشف عن وجود زلال البول, ووجود سكر جلوكوز بالبول, واسطوانات هيالينية hyaline casts.

وجود ألبومين زهيد بالبول يكون عند نزول 20 ميكرو جرام / دقيقة وهي حالة قابلة للعلاج والتراجع.

عمل تحليل يوريا وكرياتنين والبروتين ببول 24 ساعة يفيد في قياس فقدان البروتين وتقدير معدل الترشيح الكبيبي.

عمل فحص مجهري للبول يساعد في التعرف على وجود اعتلال بالكلى مثل التهاب كبيبات الكلى glomerulonephritis.

فحوص الدم والتي تشمل حساب معدل الترشيح الكبيبي تساعد في تقييم مدى تزايد اعتلال الكلى.

الفحص بموجات الأشعة فوق السمعية يكشف عن حجم طبيعي أو زائد للكلى في المراحل الأولى للمرض, ونقص وانكماش بحجمها في المراحل المزمنة لمرض الكلى.

العلاج

ضبط مستوى السكر بالدم.

علاج ارتفاع ضغط الدم.

علاج حالات البروتين الزهيد بالبول.

عمل غسيل كلى أو زراعة كلى في المراحل الأخيرة من مرض الكلى.

الغذاء

مع زيادة اعتلال الكلى يوصي بتقيد تناول البروتينات ليكون 0.8–1 جرام/ كيلو/ يوم, حيث قد يؤخر ذلك من تقدم المرض.

يوجد احتياج لتقييد الفسفور phosphorus والبوتاسيوم potassium مع زيادة اعتلال الكلى.

النشاط

تحديد نشاط المريض يكون غير ضروري.

قد يوصي بتحديد نشاط المريض عند وجود مرض مصاحب مثل مرض بالشرايين التاجية, أو الشرايين الطرفية.

المتابعة

دخول المريض المستشفى لعلاج مضاعفات اعتلال الكلى السكري مثل زيادة السوائل بالجسم, وحدوث جلطة بالوريد الكلوي, أو حدوث مضاعفات نتيجة البولينا مثل التهاب غشاء التامور.

المتابعة خارج المستشفى بقياس زلال البول, ومستوى السكر بالدم, وقياس ضغط الدم, ومتابعة المضاعفات على العين, والقدم, والقلب والأوعية الدموية.

الوقاية

ضبط مستوى السكر بالدم - الهيموجلوبين السكري (glycated hemoglobin (HbA1c  أقل من 7%.

ضبط ضغط الدم (عند مستوى أقل من 120/70 مم زئبق).

تجنب الأدوية السامة للكلى مثل مضادات الالتهاب غير الاستيرويدية.

التشخيص المبكر للسكر وعلاجه.

المضاعفات

 مضاعفات مرض السكر

اعتلال الشبكية.

السكتات الدماغية وتضيق الشريان السباتي وأمراض الشرايين التاجية والطرفية بسبب اعتلال الأوعية الدموية الكبيرة.

اعتلال الأعصاب الطرفية.

قرح القدم المصحوبة بإنتان sepsis.

أعراض لاعتلال عصبي مستقل autonomic neuropathy (مثل العرق, ونقص ضغط الدم الوضعي postural hypotension).

اضطرابات بالمثانة البولية مثل ضعف العضلة البولية العاصرة.

مصير المرض

يحدث اعتلال الكلى السكري بعد 10 سنوات من الإصابة بمرض السكر.

يصل معدل ظهور المرض أقصاه عند مرضى السكر بعد 10–20 سنة من بداية المرض.

حالات الزلال الزهيد بالبول تكون قابلة للتراجع مع العلاج.

يعتبر اعتلال الكلى في مراحله الأخيرة سبب رئيسي للوفيات, كما تسبب أيضا أمراض القلب والشرايين التاجية نسبة من الوفيات عند مرضى اعتلال الكلى السكري.

تعليم المرضى

يساعد تعليم المرضى في التقليل من حدوث اعتلال الكلى السكري.

التعليم المناسب, والمتابعة, والزيارات المنتظمة للطبيب تساعد في التعرف المبكر والعلاج لحالات اعتلال الكلى السكري.

Posted in: * السكري والكلية *